MIGRÂNEA

1. INTRODUÇÃO

A migrânea é uma dor que vem sendo descrita há milhares de anos. É popularmente conhecida no Brasil e nos países de língua espanhola como enxaqueca, ou em espanhol, jaqueca, que significa fendido ao meio. Erroneamente, porém, muitas vezes a palavra enxaqueca é utilizada com sinônimo de dor de cabeça, enquanto, na verdade, ela é uma das condições que a causa. Com o intuito de padronizar a denominação desta patologia nos meios científicos, atualmente é usado o termo migrânea.

O diagnóstico é exclusivamente clínico, ou seja, através de uma conversa demorada com o paciente, de modo que o médico possa entender as características da dor e o contexto em que se insere em sua vida.

Em um estudo americano constatou-se que 0,5-2,0% da população sofre de migrânea (18 milhões de mulheres e 5,6 milhões de homens acima dos 12 anos).

Ao contrário do que se supunha anteriormente, a migrânea parece ser mais prevalente nas classes sociais menos privilegiadas. Acredita-se que isto se deva à fatores nutricionais, estresse e menor acesso a serviços de saúde.

2. CARACTERÍSTICAS

A migrânea possui como características importantes:

• predominância no sexo feminino (70 a 80%);
• 75% dos pacientes têm a idade de início antes dos 20 anos, sendo o pico maior na adolescência.

a) Sinais Prodrômicos

São sinais ditos premonitórios, pelos quais alguns pacientes percebem que irão desenvolver a dor de cabeça.

Podem se manifestar como:

• distúrbios do humor: irritabilidade e depressão;
• alteração no ritmo de sono: insônia;
• alteração na capacidade intelectual: dificuldade em memorizar;
• distúrbios gastrintestinais: anorexia, bulimia;
• alterações urinárias: polaciúria;
• distúrbios visuais: hipersensibilidade, escotomas (manchas)...
• outros: distúrbios olfativos (sente cheiros diferentes, por exemplo) e/ou auditivos, bocejos, etc.

b) Fatores Precipitantes

São aqueles que desencadeiam a dor, variando de paciente para paciente e mesmo de crise para crise em um mesmo paciente.

Como exemplos podemos citar:

• jejum ou falta de uma das refeições;
• redução ou excesso de horas dormidas;
• fadiga, odores;
• distúrbios emocionais: ansiedade, depressão;
• alterações nos níveis hormonais (principalmente em mulheres);
• mudanças de clima e altitude;
• bebidas: cafeína, achocolatados, alcoólicas (cerveja, vinho tinto);
• alimentos: queijos, chocolates, frutas ácidas e cítricas e temperos.

Sabe-se que um mesmo paciente pode tomar várias cervejas e não ter a dor de cabeça e em uma outra ocasião, pode tomar um copo apenas e desenvolver a dor. Acredita-se que os distúrbios do humor tenham influência nesses casos.

3. MIGRÂNEA SEM AURA

É a mais freqüente, podendo também ser chamada de enxaqueca comum ou simples. O paciente geralmente possui apenas o quadro doloroso, não apresentando manifestações precedentes.

Tem como características principais:

• localização unilateral;
• caráter pulsátil ou latejante;
• intensidade moderada ou severa;
• agravada por atividade física rotineira;
• sintomas: náuseas e/ou vômitos, foto e fonofobia (pelo menos um desses sintomas deve estar presente para se fazer o diagnóstico de migrânea). Devido a esta aversão à luz e barulho, a pessoa procura um lugar escuro e silencioso para aliviar a dor.
• dor de cabeça idiopática e recorrente (vai e volta);
• duração de 4 a 72 horas ;
• início insidioso e aumento gradual.

4. MIGRÂNEA COM AURA

Também é conhecida por enxaqueca clássica.

A aura é o conjunto de manifestações neurológicas de origem central (SNC), que podem ou não estar relacionadas à cefaléia e que surgem antes ou durante a crise dolorosa ou mesmo em sua ausência e apresentam duração de até uma hora.

Na migrânea com aura prolongada a duração ultrapassa os 60 minutos e na migrânea com aura de instalação aguda, as manifestações se instalam em menos de 5 minutos.

Geralmente os pacientes começam a desenvolver os sintomas neurológicos e, após 5 a 20 minutos, aparece a dor de cabeça.

Podem ser citados como exemplos de aura:

• alterações visuais: folfenos (pontos de luminosidade), escotomas (pontos cegos), teicopsias (imagens de fortificação), micropsias e macropsias (diminuição ou aumento do tamanho dos objetos, respectivamente), diplopia e perda da nitidez.
• distúrbios da fala e da linguagem: afasia e disartria.
• parestesias nas mãos.
• distúrbios estetacústicos: disacusia, tinitus.

Na chamada Aura de migrânea sem cefaléia o paciente apresenta somente os sintomas da aura migranosa, não se seguindo a dor de cabeça.

5. ALGUMAS CONSIDERAÇÕES SOBRE OUTROS TIPOS DE MIGRÂNEA

A migrânea hemiplégica familial é um tipo de migrânea com aura que inclui hemiparesia (diminuição da força de um lado do corpo) ou hemiplegia total (ausência de força muscular que impossibilita a movimentação), com pelo menos um parente em primeiro grau com crises idênticas. É muito rara.

A migrânea basilar é um tipo de migrânea cujos sintomas de aura classicamente se originam no tronco cerebral ou em ambos os lobos occipitais. A exemplo temos vertigem, perda de força em membros inferiores, diplopia e alterações auditivas (basta lembrar os núcleos de nervos cranianos do tronco e as vias que passam por aí).

Na migrânea oftalmoplégica há crises repetidas de cefaléia associada com paresia ou paralisia de um ou mais nervos oculomotores (III, IV e VI) na ausência de lesão intracraniana demonstrável. É preciso estar atento para o diagnóstico diferencial com a Síndrome de Tolosa-Hunt.

Na migrânea retiniana temos alterações a nível de retina. Há crises repetidas de escotoma ou cegueira monocular com duração menor que uma hora e associadas com cefaléia. É importante para o diagnóstico afastar a possibilidade de lesões oculares ou estruturais vasculares.

As síndromes periódicas da infância são muito comuns e fatalmente essas crianças serão enxaquecosas no futuro. Caracterizam-se por crises rápidas de vertigem em crianças sadias (Vertigem paroxística benigna) ou por episódios de hemiplegia comprometendo cada lado alternadamente e associados a outros fenômenos paraxísticos e a comprometimento mental (Hemiplegia alternante).

O estado migranoso é uma complicação da migrânea em que as crises de dor de cabeça duram mais que 72 horas a despeito do tratamento. Geralmente requer internação.

Outra complicação é o infarto migranoso no qual há um quadro de isquemia, mas não se consegue encontrar uma patologia de base para explicá-lo.

6. EXAME DE 3 MINUTOS

Já foi citado que o diagnóstico de migrânea é fundamentalmente clínico, baseado em uma boa anamnese. Contudo, isso não implica que o exame físico deva ser deixado de lado, uma vez que também possui a sua devida importância.

Nesse exame deve-se avaliar principalmente:

• estado cognitivo (alterações na fala e linguagem);
• coração, os pulmões, a pressão arterial e a temperatura;
• presença ou não de sinais de irritação meníngea;
• fundo de olho e os reflexos oculares;
• a força muscular;
• reflexos superficiais e profundos;
• a cabeça, através da palpação e ausculta.

A solicitação de exames complementares também pode ser feita, especialmente em crianças, quase sempre com a função de afastar outras patologias.

7. FISIOPATOLOGIA DA MIGRÂNEA

Atualmente, um grande número de pesquisas vem sendo realizado no mundo todo com o intuito de elucidar os mecanismos fisiopatológicos da migrânea, ainda não totalmente esclarecidos.

Uma série de fatores interagem para o desencadeamento das crises:

a. Predisposição e transmissão genéticas:

• alta incidência de parentes de 1º grau;
• alta incidência em gêmeos.

b. Predisposição ambiental:

• hormônios femininos: a partir da puberdade a migrânea é mais comum no sexo feminino;
• estresse psicossocial;
• alimentos, álcool, fatores miogênicos.

c. Anormalidades bioquímicas:

• o cérebro do migranoso possui algumas peculiaridades, tais como a assimetria do fluxo sangüíneo cerebral entre as crises e o CNV (Variações do Contingente Negativo) aumentado, o que significa que o cérebro está hipersensível;
• plaquetas: o fator liberador plaquetário libera serotonina das plaquetas;
• aminoácidos excitatórios aumentados, como o glutamato e o aspartato;
• magnésio central diminuído.

1. SUBSTÂNCIAS IMPORTANTES NESSE MECANISMO

a. Serotonina (5 HT)

Desde a década de 60 a serotonina é conhecida como um dos protagonistas no mecanismo da migrânea, com base nas seguintes evidências dos migranosos:

• o 5HIAA, metabólito 5HT, está aumentado na urina;
• os níveis de 5HT estão diminuídos na jugular;
• fator liberador de 5HT das plaquetas;
• reserpina, por provocar a liberação de serotonina, causa crise de migrânea;
• m-CCP, agonista 5HT_1C, causa migrânea;
• antagonistas do 5HT₂ são usados no tratamento profilático da migrânea;
• agonistas 5HT_1D são usados como abortivos da crise de migrânea.

A serotonina potencializa os efeitos álgicos da bradicinina. Em determinados receptores é hiperalgésica e em outros, hipoalgésica, embora ainda não se conheça detalhes deste mecanismo.

b. Peptídeos Vasoativos

Como exemplos temos as taquicininas (substância P, neurocinina A e VIP-Peptídeo Intestinal Vasoativo) e o CGRP.

• a substância P e o CGRP estão aumentados na jugular durante a crise de migrânea;
• seu efeito nociceptivo a nível central, por estimulação dos nociceptores, é questionável.

Tanto a substância P como o CGRP e a neurocinina A produzem somente hipotensão arterial pela vasodilatação e conseqüente aumento da permeabilidade vascular, não causando dor. Portanto, têm efeito apenas mantenedor da crise de migrânea (não desencadeiam a crise dolorosa, apenas a mantém uma vez iniciada).

c. Óxido Nítrico (NO)

Há 50 anos já se sabia da importância do NO no mecanismo da migrânea, de acordo com algumas observações:

• a NTG (nitroglicerina) pode causar cefaléia;
• a histamina leva à cefaléia via NO;
• efeito vasodilatador;
• efeito nociceptivo duvidoso.

Isoladamente, a exemplo dos peptídeos, é apenas mantenedor da crise pelo efeito vasodilatador. Já os seus derivados são substâncias com um efeito nociceptivo importante, sendo formados pelo NO ligado aos radicais de enxofre no organismo.

d. Catecolaminas ( Adrenalina, Noradrenalina, Dopamina )

O sistema catecolaminérgico central está hiperativado (CNV aumentado) nos pacientes migranosos, levando a uma hiperexcitabilidade cerebral; daí a explicação para o efeito positivo dos ß-bloqueadores no tratamento da migrânea.

e. Histamina

Possui um efeito hiperalgésico a medida que libera NO.

f. Prostaglandinas

Estão envolvidas nos processos inflamatórios e potencializam a resposta nociceptiva.

B) TEORIAS

Existem algumas teorias que tentam explicar a fisiopatologia da migrânea.

a. Teoria vascular de Wolff - 1940

Preconiza que a migrânea seja causada pela dilatação dos vasos arteriais.

b. Teoria de Heick - 1960

Acredita-se que a migrânea seja causada pela dilatação das anastomoses arteriovenosas. É apoiada pelo fato de o Sumatriptano (droga usada no tratamento da migrânea) ter ação vasoconstritora nessas anastomoses.

Infelizmente essas duas teorias não explicam os fenômenos autonômicos que acompanham a crise migranosa.

c. Teoria Neural

Propõe que a causa da migrânea seja a distensão, inflamação ou compressão de estruturas sensíveis à dor nos segmentos cranianos. Essa teoria pode ser bem aplicada às cefaléias secundárias, mas falha em relação às primárias.

d. Teoria Neurovascular de Moscovis

Atualmente é a mais aceita. Haveria um estímulo desconhecido na terminação aferente do nervo trigêmeo, localizada nas proximidades de um vaso, que causaria a liberação de CGRP, substância P e outros peptídeos vasoativos, os quais levariam a uma dilatação arteriolar. Em consequência ocorreria um aumento da permeabilidade vascular com extravasamento plasmático e inflamação da parede arteriolar. Esse estímulo, então, seguiria pelo nervo trigêmeo, passaria pelo tronco cerebral causando os efeitos autonômicos da migrânea e chegaria ao córtex onde seria finalmente reconhecida a dor.

Em primeiro lugar o paciente recebe os estímulos (fatores precipitantes). A partir daí alguns irão desenvolver a migrânea com aura e outros a migrânea sem aura.

Na crise de migrânea com aura há uma diminuição do metabolismo cerebral, que geralmente se inicia na região occipital (o que explicaria os fenômenos visuais) e se espalha para as regiões mais anteriores do cérebro (é a chamada "depressão alastrante" ou aura). Durante essa fase ocorrem alterações metabólicas como o aumento do potássio e a diminuição do cálcio extracelulares e alterações do glutamato. Além disso, alguns indícios sugerem que a depressão alastrante pode estimular os aferentes sensoriais diretamente.

Na crise de migrânea sem aura o quadro é mais subjetivo. Acredita-se que sintomas premonitórios, na maioria das vezes de origem hipotalâmica, causariam alterações no sistema autonômico cerebrovascular. Tal fato levaria a alterações e estímulos nas terminações sensoriais.

Tanto o estímulo da depressão alastrante da migrânea com aura quanto o dos fatores premonitórios da migrânea sem aura levariam à liberação da serotonina plaquetária. Esta, agindo sobre o endotélio vascular, promove o aumento do cálcio intracelular e, conseqüentemente, a liberação de NO. O óxido nítrico levaria a um aumento da permeabilidade vascular, vasodilatação e extravasamento de substâncias para dentro da adventícia da arteríola. O incremento do cálcio também acarretaria a liberação de peptídeos vasoativos e, desta forma, haveria a manutenção do processo doloroso. Este estímulo passaria, então, via nervo trigêmeo, pelo tronco cerebral e chegaria ao córtex onde seria reconhecida a dor.

8. TRATAMENTO DA MIGRÂNEA

A) PRINCÍPIOS

• Estabelecer um relacionamento médico-paciente satisfatório;
• Esclarecer o paciente em relação às causas e aos fatores que o levam a ter cefaléia;
• Levar em conta os tratamentos prévios, de sucesso ou insucesso, a que o paciente foi submetido (fique atento para o abuso de analgésicos);
• Não sustentar certas expectativas de cura rápida da dor, já que os medicamentos levam algum tempo para começar a produzir seus efeitos;
• Propor alterações no estilo de vida do indivíduo (diminuir consumo de álcool, praticar atividades físicas, evitar o determinados tipos de estresse...) na tentativa de atuar nas causas do problema e evitar recidivas;
• Ensinar técnicas não farmacológicas para tentar reduzir a dor: técnicas de relaxamento, neuropsiquiatria;
• Solicitar ao paciente que preencha um diário de dor, com a intensidade da dor em cada período do dia (no mínimo 30 dias) e possíveis relações causais (menstruação, alimentos...);
• Quando necessário, estabelecer uma farmacoterapia racional, individualizada, tendo o cuidado de observar as contra-indicações, as interações medicamentosas, os efeitos colaterais e a farmacocinética da droga. Deve-se identificar as condições coexistentes:
  • Depressão: é preferível o uso de antidepressivos; deve-se evitar ß-bloqueadores e a flunarizina;
  • Ansiedade e Hipertensão: usar ß-bloqueadores;
  • Artrite: usar antinflamatórios;
  • Mania e Epilepsia: usar valproato.

O tratamento pode ser abortivo ou profilático, baseando-se sobretudo na freqüência e na duração das crises. Por exemplo, o tratamento profilático deve ser instituído se o paciente tiver 2 ou mais crises de migrânea por mês.

B) TRATAMENTO ABORTIVO

Baseia-se na intensidade da dor.

• Dor leve: uso de aspirinas, AINH (antinflamatórios não hormonais);
• Dor moderada: AINH, isomethepteno;
• Dor severa: tartarato de ergotamina, DHE (diidroergotamina), sumatriptan (são medicamentos específicos);
• Dor incapacitante: medicação específica associada a neurolépticos, narcóticos ou corticosteróides.

Geralmente, náuseas e vômitos se associam à medicação oral.

Algumas drogas não têm efeito após a instalação da cefaléia, isto é, precisam ser administradas antes de a dor se iniciar (timing). Outras não têm esse problema e podem ser usadas em qualquer momento da crise, como é o caso do sumatriptan.

a. Analgésicos:

• aspirina: 500-1000 mg;
• ibuprofeno: 200 mg;
• isometepteno: 30 mg;
• dipirona: via parenteral com excelente eficácia.

Em geral, possuem eficácia regular (são analgésicos leves), com efeitos colaterais gastrintestinais.

b. Antinflamatórios não hormonais:

• naproxeno: 500-750 mg;
• piroxican: 200 mg;
• nimesulide: 100 mg;
• diclofenaco: 75 mg (pode ser usado em pacientes com náuseas e vômitos por via intramuscular);
• tenoxican: 20 mg (também pode ser usado IM).

Sua eficácia é mediana, também com efeitos colaterais gastrintestinais.

c. Medicação específica (Agentes vasoativos):

• tartarato de ergotamina: 1 mg;
• DHE: 2 mg intranasal;
• Sumatriptan.

Possuem excelente eficácia. Os efeitos colaterais incluem: vasoconstrição, sensação de pressão no peito e hiperemia (principalmente no caso do sumatriptan).

• Sumatriptan:

Pode-se dizer que possui dois mecanismos de ação:

- Ação vascular: é agonista de receptores 5HT_1B (o real mecanismo que elimina a dor ainda é desconhecido), vasoconstritor das artérias cerebral média e meníngea média e aumenta a velocidade do fluxo sanguíneo cerebral.

- Ação neural: age pré-sinapticamente inibindo o processo de inflamação neurogênica.

Doses: oral - 100 a 300 mg, subcutânea - 6 a 12 mg

A segunda dose é indicada somente nos casos em que a primeira foi eficaz, mas a dor voltou. Quando a primeira dose for ineficaz não adianta tentar a segunda.

d. Precauções:

Na migrânea com aura prolongada, deve-se evitar o uso do sumatriptan; pode-se usar o DHE (possui um efeito vasoconstritor maior sobre veias do que em artérias).

Em coronariopatias, arteriopatias sistêmicas ou hipertensão severa, preconiza-se antinflamatórios não hormonais ou neurolépticos.

A ocorrência de abuso de medicação abortiva está relacionada ao aumento do risco de cefaléia crônica diária.

e. Novas drogas:

• noratriptan (Glaxo): agonista 5HT_1B e 5HT_1D;
• zolmitriptan (Zeneca): agonista 5HT_1B e 5HT_1D;
• rizatriptan (Merck Sharp & Dohme)
• eletriptan (Pfizer): agonista 5HT_1D;
• LY334370 (Lilly): agonista 5HT_1F.

C) TRATAMENTO PROFILÁTICO

Deve-se avaliar cuidadosamente a indicação e a dosagem. Após o ajuste da dose, costuma-se tratar o indivíduo por um período médio de 4 a 6 meses.

a. ß-bloqueadores:

• propranolol: 40-120 mg / dia;
• nadolol;
• atenolol: 50 mg / dia;
• metoprolol.

São altamente eficazes. Seus efeitos colaterais incluem fadiga, depressão, diminuição do apetite sexual, entre outros. São indicados nos casos de hipertensão arterial e taquicardia e contra-indicados na asma, no diabetes, na doença de Raynaud e na insuficiência cardíaca congestiva.

b. Bloqueadores dos canais de cálcio:

• flunarizina: 5 a 10 mg / dia (é o mais usado);
• verapamil: 80 a 320 mg / dia (principalmente na cefaléia em salvas).

Possuem alta eficácia. Seus efeitos colaterais são depressão, ganho de peso e parkinsonismo farmacológico (deve-se tomar o cuidado com o tratamento em idosos).

c. Antagonistas 5HT:

• pizotifeno: 0,5 a 1,0 mg / dia;
• metisergida: 2 a 6 mg / dia;
• ciproheptadina: 0,25 mg / dia.

Sua eficácia é excelente. Efeitos colaterais: ganho de peso, sonolência e doença fibrótica (principalmente no caso da metisergida).

d. Antidepressivos:

• amitriptilina: 10-75 mg / dia;
• nortriptilina;
• imipramina;
• citalopran: 20 mg / dia.

A eficácia é moderada e os efeitos colaterais incluem sedação, boca seca e ganho de peso.

e. Anticonvulsivantes:

• valproato de sódio: 500-1500 mg / dia (principalmente na cefaléia crônica diária).

f. Antinflamatórios não hormonais / Analgésicos:

• naproxeno: 550-750 mg / dia;
• indometacina: 50 mg / dia;
• AAS: 300 mg / dia.

D. TRATAMENTO DA MIGRÂNEA MENSTRUAL

Esse tipo de cefaléia é bem mais resistente ao tratamento. Ocorre principalmente 3 dias antes a 3 dias depois desse período.

É uma dor severa, de longa duração (2-3 dias), associada a náuseas e vômitos e que tem como possível causa a queda súbita do estradiol plasmático.

a. Esquema de tratamento:

• Migrânea menstrual mista: durante a menstruação e também fora dela. O tratamento deve ser profilático.
• Migrânea menstrual pura:

- Tratamento abortivo: analgésicos, AINH, derivados do Ergot e sumatriptan.

- Tratamento profilático: ß-bloqueadores, metisergida, bloqueadores dos canais de cálcio, AINH e derivados do Ergot.